Η λειτουργία των συστημάτων ασφαλείας θα είχε αποτρέψει την τραγωδία
Την εικόνα απόλυτης διάλυσης του σιδηροδρόμου, την έλλειψη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, αλλά και ένα γαϊτανάκι λαθών και παραλείψεων καταδεικνύει και το πόρισμα των δικαστικών πραγματογνωμόνων, που παραδόθηκε στον Εφέτη Ανακριτή Λάρισας, ο οποίος διερευνά την υπόθεση της σιδηροδρομικής τραγωδίας στα Τέμπη, στις 28 Φεβρουαρίου 2023 που στοίχισε τη ζωή σε 57 άτομα, ενώ υπήρξαν και 180 τραυματίες.
Το νέο πόρισμα ρητά αναφέρει την απουσία των κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, τα οποία – όπως επισημαίνεται σε τουλάχιστον τρία σημεία της έκθεσης – εάν λειτουργούσαν, θα είχαν αποτρέψει το δυστύχημα.
Σαφής είναι η αναφορά και στην αλληλουχία λαθών εκ μέρους του μοιραίου σταθμάρχη της Λάρισας, αν και κατηγορηματικά επισημαίνεται ότι η πλήρης λειτουργία των συστημάτων ασφαλείας, «θα απέτρεπε με βεβαιότητα το συμβάν και χωρίς την απαίτηση ανθρώπινης παρέμβασης».
Όσον αφορά τον μηχανοδηγό της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62, ο οποίος συγκαταλέγεται ανάμεσα στα θύματα του δυστυχήματος, υπογραμμίζεται ότι δεν ενημέρωσε τον σταθμάρχη Λάρισας όταν βρέθηκε στη γραμμή καθόδου συσχετίζοντας όμως απολύτως τη συμπεριφορά του με τη μη λειτουργία των συστημάτων και τονίζοντας ότι ήταν «αναγκασμένος, με εντολή σταθμάρχη, να κινείται κατά παράβαση των κανόνων κυκλοφορίας συρμών».
Στο πόρισμα των 258 σελίδων ξεκαθαρίζεται για ακόμα μία φορά η απουσία τηλεδιοίκησης και παρά τα όσα έχουν ακουστεί το τελευταίο τετράμηνο από κυβερνητικά χείλη για «τοπικές τηλεδιοικήσεις«, γίνεται σαφής αναφορά σε «τοπικό πίνακα χειρισμών» και μάλιστα «περιορισμένης εμβέλειας».
Αναφορικά με τα συστήματα ασφαλούς σιδηροδρομικής κυκλοφορίας, στην έκθεση των εμπειρογνωμόνων υπογραμμίζεται ότι κατά το χρόνο του σιδηροδρομικού δυστυχήματος, δε λειτουργούσαν τα συστήματα ελέγχου κατάληψης πεδίων γραμμής και η φωτοσήμανση που τα οριοθετεί, με αποτέλεσμα:
- να μη λειτουργεί η τηλεδιοίκηση εντός των σταθμών και στην ανοιχτή γραμμή, αφήνοντας τον εν υπηρεσία σταθμάρχη ως μοναδικό εποπτεύοντα της πορείας των συρμών, με τον περιορισμένης εμβέλειας Τοπικό Πίνακα Χειρισμών του σταθμαρχείου. «Η ύπαρξη λειτουργούντων ελεγχόμενων πεδίων γραμμής, η ορθή φωτοσήμανσή τους και η επαρκώς εξοπλισμένη και επανδρωμένη υπηρεσία τηλεδιοίκησης (Κέντρου Ελέγχου Κυκλοφορίας) θα απέτρεπαν το συμβάν»,
- να μη λειτουργεί το εγκατεστημένο επί της γραμμής και των συρμών σύστημα ETCS, που με την παράλληλη λειτουργία των ελεγχόμενων πεδίων γραμμής και της φωτοσήμανσης, «θα απέτρεπε με βεβαιότητα το συμβάν και χωρίς την απαίτηση ανθρώπινης παρέμβασης».
- ο μηχανοδηγός και κατ’ επέκταση η αμαξοστοιχία IC62 εποπτείας του, να είναι αναγκασμένος, με εντολή σταθμάρχη, να κινείται κατά παράβαση των κανόνων κυκλοφορίας συρμών. «Η ύπαρξη λειτουργούντων ελεγχόμενων πεδίων γραμμής, η ορθή φωτοσήμανσή τους και η συμμόρφωση του μηχανοδηγού με τους κανόνες κυκλοφορίας συρμών θα απέτρεπαν το συμβάν», αναφέρουν οι πραγματογνώμονες.
Θα πρέπει να σημειωθεί επίσης ότι τα τμήματα με τον χαρακτηρισμό ΗΑ1 και ΗΑ2, της γραμμής ανόδου, κατά το χρόνο της αυτοψίας των εμπειρογνωμόνων παρουσίαζαν βλάβη και παρουσιάζονταν στον Τοπικό Πίνακα Χειρισμών μονίμως κατειλημμένα (αναμμένα κόκκινα λαμπάκια), ενώ για το τμήμα με τον χαρακτηρισμό ΕΑ2, της γραμμής καθόδου, ο Τοπικός Πίνακας Χειρισμών κατά το χρόνο της αυτοψίας των ειδικών, παρουσίαζε βλάβη και δεν είχε ένδειξη κατάληψης γραμμής (αναμμένα κόκκινα λαμπάκια) παρά την δοκιμή, κατάληψης της γραμμής, που εκτελέστηκε.
Οσον αφορά το ευρωπαϊκό σύστημα ελέγχου συρμών (ETCS), στο πόρισμα επισημαίνεται ότι οι κινητήριες ηλεκτράμαξες 120-012 και 120-022 της εμπορικής αμαξοστοιχίας 63503 και η κινητήρια ηλεκτράμαξα 120-023 της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62 διέθεταν τοποθετημένα τα επί συρμού στοιχεία του ETCS, τα οποία είχαν παραληφθεί οριστικά και είχαν πιστοποιηθεί για την λειτουργία τους σύμφωνα με το από 13 Ιουλίου 2018 πρωτόκολλο οριστικής παραλαβής μεταξύ των ΕΡΓΟΣΕ και ΓΑΙΑΟΣΕ, όπως όριζε η σχετική σύμβαση.
Ο σταθμάρχης και ο μηχανοδηγός
Αναφορικά με τις κινήσεις του σταθμάρχη Λάρισας στο πόρισμα επισημαίνεται ότι δεν χρησιμοποίησε την λειτουργία “χάραξης” διαδρομής πριν την εντολή αναχώρησης της αμαξοστοιχίας IC62, η οποία θα εξασφάλιζε την πορεία του συρμού στη γραμμή ανόδου. Επιπλέον δεν έλεγξε την κατάσταση της θέσης των αλλαγών γραμμής (κλειδιών) επί της γραμμής και συγκεκριμένα του κλειδιού 118, πριν την εντολή αναχώρησης της αμαξοστοιχίας IC62, ώστε να εξασφαλισθεί η διαδρομή εξόδου με πορεία προς Θεσσαλονίκη στη γραμμή ανόδου.
Επίσης μετά την διαβίβαση εντολής αναχώρησης δεν έλεγξε την πορεία της αμαξοστοιχίας IC62 προς Θεσσαλονίκη, μέσω των ενδείξεων του Τοπικού Πίνακα Χειρισμών εντός του τμήματος της εμβέλειάς του, δηλαδή περίπου 1.400 μέτρα στην γραμμή ανόδου και περίπου 2.000 μέτρα στην γραμμή καθόδου, ώστε να βεβαιωθεί για την ορθότητα της πορείας της στην γραμμή ανόδου.
Από την εξέταση των βιβλίων καταγραφής και εξασφάλισης υπηρεσίας που μελέτησαν οι πραγματογνώμονες διαπιστώνεται πως το βράδυ της τραγωδίας πραγματοποιήθηκε “χάραξη” για την αμαξοστοιχία 93506 και για την IC63, δηλαδή έως τις 22.12, ενώ από τις 22.13 και έως 01.39 της 1ης Μάρτιου δεν καταγράφεται καμία “χάραξη”, οπότε και δεν πραγματοποιήθηκε χάραξη για τη μοιραία αμαξοστοιχία IC62 με κατεύθυνση προς Θεσσαλονίκη.
Από το σύνολο των καταγραφων που εξετάστηκαν μάλιστα προκύπτει πως στην τελευταία βάρδια των τεσσάρων προηγούμενων ημερών (24 – 27 Φεβρουαρίου) πραγματοποιούνταν κατά κύριο λόγο “χαράξεις” για τα δρομολόγια που διέρχονταν από το σταθμό της Λάρισας. Συγκεκριμένα, όπως αναφέρει το πόρισμα, τόσο για το δρομολόγιο της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62 όσο και για το δρομολόγιο της εμπορικής αμαξοστοιχίας 63503 πραγματοποιήθηκε “χάραξη” και για τα τέσσερα προηγούμενα βράδια (24-27 Φεβρουαρίου). Ωστόσο, το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023 και συγκεκριμένα το χρονικό διάστημα 23.02 – 23.04 (ώρα αναχώρησης της IC62 από το σταθμό της Λάρισας, σύμφωνα με το βιβλίο εξασφάλισης υπηρεσίας, δεν πραγματοποιήθηκε χάραξη διαδρομής της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62.
Από την πλευρά του ο μηχανοδηγός της επιβατικής αμαξοστοιχίας δεν ενημέρωσε τον σταθμάρχη Λάρισας για την πορεία της αμαξοστοιχίας IC62 όταν κατά την έξοδο της από τον σταθμό, αυτή άλλαξε πορεία από την γραμμή ανόδου στη γραμμή καθόδου (με την αλλαγή γραμμής με το κλειδί Νο118).
«Η συγκεκριμένη αλλαγή γραμμής δεν συμπεριλαμβάνονταν στην εντολή αναχώρησης που έλαβε από τον σταθμάρχη. Σε κάθε περίπτωση, η οποιαδήποτε επικοινωνία, με κάθε πρόσφορο μέσο VHF ή τηλέφωνο, με τον σταθμάρχη θα αναδείκνυε την εσφαλμένη πορεία της αμαξοστοιχίας και θα ενεργούσε ως αποτρεπτικός παράγοντας του συμβάντος», σημειώνεται.
Η φωτιά μετά την σύγκρουση
Στο πόρισμα δίνονται απαντήσεις και για τη φωτιά που προκλήθηκε αμέσως μετά την σύγκρουση των αμαξοστοιχιών. Συμφωνα με τους εμπειρογνώμονες η φωτιά ξεκίνησε από τις ηλεκτρικές εκκενώσεις που δημιουργήθηκαν από την κοπή των καλωδίων τροφοδοσίας των ηλεκτραμαξών, ονομαστικής τάσης 25.000 Volt, σε συνδυασμό με το εκνέφωμα του ελαίου ψύξης των μετασχηματιστών ισχύος των ηλεκτραμαξών που δημιουργήθηκε κατά την σύγκρουση.
Η πυρκαγιά, που προκλήθηκε αμέσως μετά την έναρξη της φωτιάς, οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη καύσιμης ύλης, δηλαδή στα υλικά κατασκευής των βαγονιών (υφασμάτινα καθίσματα, ξύλινη επένδυση στα πλαϊνά και στο πάτωμα, αφρολέξ καθισμάτων, πολυεστερικές κουρτίνες), που βρέθηκαν κοντά και πάνω από τον καιόμενο μετασχηματιστή ισχύος της ηλεκτράμαξας της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62.