Υποχρέωση πλήρους αιτιολογίας των Υγειονομικών Επιτροπών ΙΚΑ-ΕΤΑΜ
Στις περιπτώσεις ασφαλιστικής παροχής λόγω αναπηρίας που αφορούν ασφαλισμένους ή συνταξιούχους και οι υγειονομικές επιτροπές δεν έκριναν ορθώς ο ασφαλισμένος/συνταξιούχος έχει δικαίωμα να προσφύγει στα διοικητικά δικαστηρία αιτούμενος να κριθεί το ποσοστό της αναπηρίας του. Στην περίπτωση αυτή τα διοικητικά δικαστήρια έχουν το δικαίωμα να υποχρεώσουν με προδικαστική απόφασή τους τα υγειονομικά όργανα του Ιδρύματος να αποφανθούν επί ορισμένων από τα ιατρικής φύσης θέματα, όπως είναι και το ζήτημα αν ο ανάπηρος βρίσκεται διαρκώς σε κατάσταση που απαιτεί συνεχή επίβλεψη, περιποίηση και συμπαράσταση άλλου προσώπου.
Αν όμως τα υγειονομικά όργανα παραλείπουν την υποχρέωση αυτή, εμμένοντας σε ελλιπώς αιτιολογημένες γνωματεύσεις, τα ως άνω δικαστήρια έχουν δύο δυνατότητες: είτε να αναπέμψουν για μία ακόμη φορά την υπόθεση στα αρμόδια υγειονομικά όργανα, είτε να κρίνουν τα ίδια επί του αιτήματος του ασφαλισμένου, αφού προηγουμένως εκφέρουν κρίση επί των ως άνω ιατρικής φύσης θεμάτων, χρησιμοποιώντας τα προς τούτο πρόσφορα αποδεικτικά μέσα.
Στην υπό κρίση περίπτωση, ο ήδη αποβιώσας, ασφαλισμένος του Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ., γεννηθείς το 1932 είχε πραγματοποιήσει στην ασφάλιση του Ιδρύματος 3.714 ημέρες εργασίας. Με αποφάσεις του Ιδρύματος έλαβε: α) επίδομα αναπροσαρμογής λόγω εργατικού ατυχήματος για το χρονικό διάστημα από 6.9.1974 έως 30.9.1976, β) σύνταξη μερική αναπηρίας από εργατικό ατύχημα για το χρονικό διάστημα από 1.10.1976 έως 31.5.1982, γ) σύνταξη μερικής αναπηρίας από κοινή νόσο για το χρονικό διάστημα από 1.6.1982 έως 31.12.1993, δ) σύνταξη βαριάς αναπηρίας από κοινή νόσο για το χρονικό διάστημα από 1.1.1994 έως 31.1.1995 και ε) σύνταξη βαριάς αναπηρίας από κοινή νόσο από 1.2.1995 και εφ' όρου ζωής.
Ακολούθως, υπέβαλε την από 2004 αίτηση προς το Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ., με την οποία ζήτησε να του χορηγηθεί προσαύξηση στη σύνταξη του λόγω απόλυτης αναπηρίας. Προκειμένου να εξετασθεί αν συντρέχουν στο πρόσωπο του οι προϋποθέσεις για την προσαύξηση της σύνταξης του, παραπέμφθηκε για εξέταση στην Πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή του Υποκαταστήματος Ι.Κ.Α. Ελευσίνας. Η εν λόγω Επιτροπή, ύστερα από κλινική εξέταση του συνταξιούχου, κατά την οποία διαπίστωσε ότι: «προσέρχεται μόνος του, κινείται ελευθέρα στο χώρο, αναγνωρίζει τα επιδεικνυόμενα αντικείμενα, ενδύεται και εκδύεται ευχερώς, επικοινωνία καλή. Διαπιστώνεται μέτρια βαρηκοΐα», αποφάνθηκε, με την από 2.6.2004 γνωμάτευση της, ότι αυτός παρουσιάζει «ΔΑΟ υψηλή μυωπία – μυωπικές αλλοιώσεις, καταρράκτης μυωπικός, αμβλυωπία. VΔΑΟ 1/20. Παλαιό κάταγμα ΑΡ μηριαίου – βαρηκοΐα άμφω μετρίου προς σοβαρού βαθμού» και καθόρισε το ποσοστό της ανατομοφυσιολογικής του βλάβης σε 80%, για το χρονικό διάστημα από 19.2.2004 έως 28.2.2005, κρίνοντας συγχρόνως ότι δεν χρήζει βοήθειας και συμπαράστασης άλλου προσώπου, για το ίδιο χρονικό διάστημα. Στη συνέχεια, η Δευτεροβάθμια Υγειονομική Επιτροπή του ιδίου Υποκαταστήματος, στην οποία προσέφυγε ο συνταξιούχος ασφαλισμένος, ύστερα από κλινική εξέταση του, κατά την οποία διαπίστωσε, όπως και η Α.Υ.Ε., ότι: «προσέρχεται μόνος του, κινείται ελευθέρα στο χώρο, αναγνωρίζει τα επιδεικνυόμενα αντικείμενα, ενδύεται και εκδύεται ευχερώς, επικοινωνία καλή. Μέτρια βαρηκοΐα», με την από 23.6.2004 γνωμάτευση της, αποφάνθηκε ότι αυτός παρουσιάζει: «ΔΑΟ υψηλή μυωπία – μυωπικές αλλοιώσεις εκ του βυθού άμφω. VΔΑΟ 1/10. Δεν είναι πρακτικά τυφλός. Παλαιό κάταγμα ΑΡ μηριαίου – βαρηκοΐα άμφω μετρίου προς σοβαρού βαθμού» και γνωμάτευσε ότι το ποσοστό της ιατρικής αναπηρίας του ανέρχεται σε 80%, για το χρονικό διάστημα από 19.2.2004 έως 28.2.2005, καθώς και ότι δεν χρήζει βοήθειας και συμπαράστασης άλλου προσώπου, για το ίδιο χρονικό διάστημα. Με βάση την τελευταία αυτή γνωμάτευση ο Διευθυντής του παραπάνω Υποκαταστήματος, με την από 1.7.2004 απόφασή του, έκρινε ότι ο ασφαλισμένος δεν δικαιούται το επίδομα απόλυτης αναπηρίας και απέρριψε τη σχετική αίτηση του. Ωστόσο, η από 19.7.2004 ένσταση του αποβιώσαντος κατά της απόφασης αυτής του Διευθυντή έγινε δεκτή με την 573/2006 απόφαση της Τ.Δ.Ε. του ίδιου Υποκαταστήματος. Το Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ. με προσφυγή του ζήτησε την ακύρωση της απόφασης αυτής της Τ.Δ.Ε.
Το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, με την 2967/2012 προδικαστική απόφαση του δέχθηκε ότι η εν λόγω Επιτροπή δεν αιτιολόγησε προσηκόντως την κρίση της ότι ο ασφαλισμένος δεν χρήζει βοήθειας και συμπαράστασης άλλου προσώπου, για το χρονικό διάστημα από 19.2.2004 έως 28.2.2005. Τούτο διότι η κρίση της, ότι αυτός δεν είναι πρακτικά τυφλός, η οποία προφανώς συνήχθη από το γεγονός ότι κατά την κλινική εξέταση του διαπιστώθηκε ότι αναγνώριζε τα επιδεικνυόμενα αντικείμενα, δεν ήταν επαρκής αφού δεν γίνεται με αυτή καμία αναφορά στις συνέπειες που έχει η διαπιστωθείσα αναπηρία στις μετακινήσεις του ασφαλισμένου και στη δυνατότητα αυτοεξυπηρέτησης του. Κατόπιν αυτών, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο έκρινε ότι η από 23.6.2004 γνωμάτευση της Δευτεροβάθμιας Επιτροπής δεν ήταν αιτιολογημένη, ανέβαλε την έκδοση οριστικής απόφασης και ανέπεμψε την υπόθεση ενώπιον της αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής του Υποκαταστήματος Ι.K.A. Ελευσίνας, προκειμένου αυτή να αποφανθεί με νέα αιτιολογημένη γνωμάτευση, εάν ο αποβιώσας, ενόψει των σοβαρών παθήσεων του, όπως αυτές περιγράφονται στην προαναφερόμενη γνωμάτευση και οι οποίες του προσέδιδαν ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό ιατρικής αναπηρίας (80%), μπορούσε να αυτοεξυπηρετηθεί, δηλαδή να εκτελεί μόνος του τις στοιχειώδεις λειτουργίες, να ικανοποιεί μόνος του τις καθημερινές ανάγκες του και να μετακινείται εντός και εκτός οικίας ή για την εκτέλεση και το χρονικό διάστημα από 1.1.12004 έως 31.1.2005
Ωστόσο, το Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ. δεν προσκόμισε, εντός της προθεσμίας που τάχθηκε για το σκοπό αυτό, νέα αιτιολογημένη γνωμάτευση της Β.Υ.Ε.. Για το λόγο αυτό, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, κατά τη δημόσια συνεδρίαση της 2.3.2015, ανέβαλε αυτεπαγγέλτως τη συζήτηση της υπόθεσης και όρισε νέα δικάσιμο (8 Ιουνίου 2015), προκειμένου το Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ. να προσκομίσει όσα ζητήθηκαν με την προαναφερόμενη προδικαστική απόφαση. Ενόψει, όμως, του ότι το Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ. και πάλι δεν ανταποκρίθηκε στην ως άνω υποχρέωση του και δεν προσκόμισε όσα ζητούνταν με την ως άνω προδικαστική απόφαση, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, με την 18813/2015 απόφαση του, προκειμένου να σχηματίσει πλήρη δικανική πεποίθηση για το αν ο αποβιώσας ασφαλισμένος δικαιούνταν ή όχι κατά το κρίσιμο χρονικό διάστημα το επίδομα απόλυτης αναπηρίας, έκρινε αναγκαίο να αναβάλει εκ νέου την έκδοση οριστικής απόφασης και να αναπέμψει για μία ακόμα φορά την κρινόμενη υπόθεση ενώπιον του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ., προκειμένου η αρμόδια Β.Υ.Ε., αφού λάβει υπόψη και εκτιμήσει όλα τα ιατρικά έγγραφα που περιλαμβάνονται στο φάκελο και αφορούν το κρίσιμο χρονικό διάστημα, ιδίως την από 20.9.2011 ιατρική βεβαίωση νοσηλείας του χειρουργού – ουρολόγου, Διευθυντή της Ουρολογικής Κλινικής του «ΘΡΙΑΣΙΟΥ» Γενικού Νοσοκομείου Ελευσίνας και την από28.7.2004 ιατρική βεβαίωση της Επιμελήτριας Α' Οφθαλμολογίας του ίδιου ως άνω Νοσοκομείου, να αποφανθεί εμπεριστατωμένα και με σαφήνεια, με νέα αιτιολογημένη γνωμάτευση, εάν ο ασφαλισμένος, ενόψει των σοβαρών παθήσεων του, οι οποίες του προσέδιδαν υψηλό ποσοστό ιατρικής αναπηρίας (80%), μπορούσε μόνος του να εκτελεί τις στοιχειώδεις λειτουργίες και να ικανοποιεί τις καθημερινές ανάγκες του εντός και εκτός της οικίας του και ειδικότερα εάν ήταν σε θέση: α) να ασχοληθεί με την ατομική καθαριότητα του, την ένδυση, την προετοιμασία φαγητού, β) να κυκλοφορεί ελεύθερα και να χρησιμοποιεί τα μέσα μαζικής μεταφοράς, χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η σωματική ακεραιότητά του, προκειμένου να καλύψει και τις εκτός οικίας ανάγκες του ή αν, αντίθετα, αυτός για την εκτέλεση και ικανοποίηση τους είχε ανάγκη από τη συνεχή παρακολούθηση και συμπαράσταση άλλου προσώπου, κατά το χρονικό διάστημα από 19.2.2004 έως 28.2.2005.
Επειδή, και πάλι όμως το Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ. δεν ανταποκρίθηκε στην ως άνω υποχρέωση του και δεν προσκόμισε νέα, αιτιολογημένη, γνωμάτευση, όπως ζητήθηκε με την ως άνω 18813/2015 προδικαστική απόφαση. Κατόπιν τούτου, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο δέχθηκε ότι παράλειψη των υγειονομικών οργάνων του να γνωματεύσουν, κατόπιν μάλιστα της έκδοσης δύο σχετικών προδικαστικών αποφάσεων, δεν ήταν δυνατό να αποβεί τελικώς σε βάρος του συνταξιούχου.
Ενόψει δε του ότι, κατά τα προεκτεθέντα, η από 23.6.2004 γνωμάτευση της αρμόδιας Β.Υ.Ε. δεν ήταν αιτιολογημένη, γιατί η εν λόγω Επιτροπή δεν αιτιολόγησε προσηκόντως την κρίση της ότι ο συνταξιούχος δεν χρήζει βοήθειας και συμπαράστασης άλλου προσώπου, για το χρονικό διάστημα από 19.2.2004 έως 28.2.2005, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο έκρινε ότι δε δεσμεύεται από αυτή και πρέπει να αποφανθεί επί του αιτήματος του συνταξιούχου, αφού προηγουμένως εκφέρει κρίση για τα τεθέντα ιατρικής φύσης θέματα, με βάση τα στοιχεία του φακέλου και το αποδεικτικό υλικό.
Ακολούθως, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο αφού έλαβε υπόψη: α) την προχωρημένη ηλικία του αποβιώσαντος, κατά το κρίσιμο χρονικό διάστημα (72 ετών), β) το υψηλό ποσοστό της ανατομοφυσιολογικής του βλάβης (80%), γ) την σοβαρή οφθαλμολογική του πάθηση, σύμφωνα τόσο με την από 23.6.2004 γνωμάτευση της Β.Υ.Ε., όσο και με την από 28.7.2004 ιατρική βεβαίωση της Επιμελήτριας Α' Οφθαλμολογίας του Νομαρχιακού Γενικού Νοσοκομείου Ελευσίνας «ΘΡΙΑΣΙΟ», σε συνδυασμό με τη βαρηκοΐα άμφω μετρίου προς σοβαρού βαθμού, που διαπίστωσε, επίσης, η Δευτεροβάθμια Υγειονομική Επιτροπή, δ) ότι, σύμφωνα με την από 20.9.2011 ιατρική βεβαίωση νοσηλείας του χειρουργού – ουρολόγου, Διευθυντή της Ουρολογικής Κλινικής του ως άνω Νοσοκομείου, ο συνταξιούχος έπασχε, κατά τον κρίσιμο χρόνο, από Ca κύστεως και νοσηλεύτηκε στην εν λόγω Κλινική από 23.11.2004 έως 8.12.2004, όπου και υποβλήθηκε σε διουρηθική αφαίρεση μορφώματος στην ουροδόχο κύστη και ε) ότι λάμβανε συνεχώς από το Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ. σύνταξη αναπηρίας από το έτος 1976 και μάλιστα σύνταξη βαριάς αναπηρίας από κοινή νόσο για το χρονικό διάστημα από 1.1.1994 έως 31.1.1995 και από 1.2.1995 και εφ' όρου ζωής, έκρινε ότι ο συνταξιούχος, κατά το χρονικό διάστημα από 19.2.2004 έως 28.2.2005, δεν μπορούσε να αυτοεξυπηρετηθεί και είχε την ανάγκη συνεχούς επίβλεψης, περιποίησης και συμπαράστασης ετέρου προσώπου και, συνεπώς, δικαιούνταν, κατά το εν λόγω χρονικό διάστημα, του επιδόματος απόλυτης αναπηρίας.
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΧΡ. ΜΗΛΙΟΥ
ΔΙΚΗΓΟΡΟΣ ΠΑΡ’ΕΦΕΤΑΙΣ ΑΘΗΝΩΝ
Λεωφ. Μεσογείων 403, Αγία Παρασκευή
Τηλ. 6945-028153, 213-0338950
e-mail: [email protected], [email protected]
www.legalaction.gr, fb: Αναστασία Μήλιου
